Folge 3: Nebenwirkungsmanagement bei Immuntherapie

00:00:12: Herzlich willkommen beim ADO-Podcast.

00:00:14: Ich bin Luisa, ich bin Medizinstudentin im Hamburg.

00:00:18: Mein Name ist Carmen Röper und ich bin Assistenzärztin am UKE in der Dermatologie und klinischen Scientist.

00:00:25: In jeder Folge treffen

00:00:26: wir eine Persönlichkeit die die dermate Onkologie wissenschaftlich, klinisch und menschlich mitgestaltet und besonders Einsteigerinnen in der Dermer Onko finden hier spannende Einblicke Hintergründe und auch Inspirationen für den eigenen Weg.

00:00:39: Schön, dass ihr heute dabei

00:00:40: seid.

00:01:05: Ihre besonderen klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen in der medikamentösen Tumortherapie sowie in der Behandlung von Höhenmetastasen, einem der anspruchsvollsten Gebiete der modernen Onkologie.

00:01:18: Als erfahrene Dermato-Onkologin verfügt sie über ein tiefes klinisches Wissen im Umgang mit der immunvermittelten Nebenwirkung – genau das ist auch unser Thema heute!

00:01:32: Liebe Frau Prof.

00:01:33: Friede Grundmeier, wir freuen uns sehr, dass Sie sich die Zeit für unseren Podcast genommen haben und dass wir Ihnen Fragen zur Nebenwirkung bei

00:01:41: Immuntherapien

00:01:42: stellen dürfen?

00:01:43: Ja!

00:01:44: Ich würde direkt einmal mit der ersten Frage starten und zwar vielleicht einmal zum Einstieg in dieses Thema wie unterscheiden sich denn die Nebenwirkungsprofile grundsätzlich zwischen Immun- und zielgerichteten Therapien?

00:01:56: Ja, sie unterscheiden sich wirklich.

00:01:58: Das liegt schon an dem Wirkmechanismus.

00:02:00: Sie wissen wahrscheinlich, dass Beraph McInnebiton den Raph McWorks Signal-Übertragungsweg hemmen.

00:02:08: Beraph McDonald können auch immunologische Effekte haben aber vor allem hemmt sie eben diesen Signalweg und Immuncheckpointinhibitoren reaktivieren ihr erschöpfte T-Zellen.

00:02:19: Was die beiden unterscheidet, ist zum Beispiel auch der Zeitpunkt des Eintritts der Nebenwirkungen.

00:02:25: Die meisten Patienten, die jetzt beratmeckend mit Turm bekommen haben in den ersten Wochen also nach Stadt der Therapie neben Wirkungen und im Verlauf verlieren die meisten Patienten diese Nebenwürgen also gerade die Patienten, Beschwerden.

00:02:44: Bei den Immuncheckpoint-Inhibitoren ist es so, das kann auch sehr schnell auftreten.

00:02:48: am Anfang vor allem bei Niveau und Mappen und Siebelmapp können sehr schnell auch schwere Nebenwirkungen auftreten.

00:02:54: Da ist es im Verlauf immer wieder Nebenwirkungen auftauchen können und bestimmt haben Sie schon gehört, dass Leiter eine Langzeittoxizität beobachtet wurde.

00:03:04: In den letzten Jahren wurde das besonders sichtbar.

00:03:07: Weil ich kurz zum Management.

00:03:08: schon einmal bei den Beraphmec-Inhibitoren pausiert man die Therapien, wenn meistens die Nebenwirkungen sind dann auch rückläufig oder man reduziert einfach die Dosis.

00:03:20: und bei den Immuncheckpointinhibituren.

00:03:23: Da ist die Therapie der ersten Wahl, das haben Sie bestimmt auch schon gehört.

00:03:26: Wir werden wahrscheinlich am Anfang immer wieder darauf zu sprechen kommen, dass es ein Cortico-Steroid, also ein anderes Management als bei dem Berat McKinney Beton.

00:03:36: Was jetzt die Profile betrifft?

00:03:41: Ist das unterschiedlich?

00:03:42: Wir haben ja drei Kombinationen.

00:03:44: Wemore für die Plus-Crop im Mittelneb, Dabra für den Plus-Traum mit dem Neb und auch in CoA für den Neb plus Bine im Mittel neb.

00:03:50: Und die unterscheiden sich auch etwas voneinander.

00:03:53: also die Profile sind etwas unterschiedlich was ganz gut ist für uns weil wenn jemand eine Kombination nicht so gut verträgt können wir eine andere Kombination der Patienten anbieten.

00:04:01: Nämere zum Beispiel Lichtempfindlichkeit unter Wemo-offen in neb plus grob im Inteneb, dann können wir zum Beispiel umsetzen auf eine andere Kombination.

00:04:10: oder die Pyrexie des Fieber.

00:04:13: Unter da brav'n neblos Traumintem was nicht so häufig auftritt bei den anderen Kombinationen.

00:04:19: Das war ich nochmal kurz.

00:04:20: wie gesagt zu den Profilen, Augenprobleme verursachen, das sind gerade solche serösen Retinopathien.

00:04:30: Das heißt er sammelt sich Flüssigkeit unter der Retina an.

00:04:34: Ist Gott sei Dank meistens reversible?

00:04:37: Dann Herz, das ist vor allem Rhythmusstörung als eine Verlängerung der QT Zeit dann Leber also dass die Transaminasen ansteigen, dann Hautauschläge können echt heftig sein am Anfang.

00:04:47: Das sieht sehr beeindruckend aus.

00:04:50: Pyrexie hatte ich schon erwähnt, das Fieber kann auch ganz schön hoch sein bis zu vierzig Grad.

00:04:54: Dann Gastfrontestinale Nebenwirkungen vor allem jetzt auch Durchfall unter die Meckinibitoren und Gelenkschmerzen.

00:05:03: Bei den emutvermittelten Nebenwirkliche Checkpoint-Inhibitoren ist es so dass praktisch jedes Organ betroffen sein kann.

00:05:10: also deswegen haben wir sehr unterschiedliche Nebenwürkungen Und die Nebenwirkungen können sehr schwer verlaufen, müssen natürlich nicht können.

00:05:19: Sehr schwer.

00:05:20: Verlaufengratung der Kombination Nibbunumab plus Iblumab sind das ja.

00:05:26: Sechzig Prozent der Patienten die schwere Nebenwurkungen erleiden Sie können leider auch irreversibel sein.

00:05:32: also man nimmt sie dann mit ins weitere Leben.

00:05:34: wir haben schon von Langzeit Toxizität gesprochen und sie können Gott sei Dank in sehr seltenen Fällen leider auch tödlich.

00:05:42: Das ist immer noch so.

00:05:43: Es gibt immer noch Patienten, die tatsächlich an einer Nebenwirkung oder Nebenwirkung unter Emocheckpoint-Inhibituren versterben und deswegen... Legen wir alle größten Wert darauf, dass der Patient super gut informiert ist.

00:05:58: Was die Nebenwirkung betrifft und Familienangehörigen und alle Mitbehandler, das sie super gut informed sind, sodass die Nebenwirken auch wirklich wahrgenommen werden?

00:06:07: Welche Gruppe von Nebenwirkung ist denn besonders irreversibel?

00:06:11: Gibt es da bestimmte Erkrankungen, die dafür sehr anfädig sind?

00:06:15: Wir wussten schon ziemlich schnell, wenn Hormondrösen betroffen sind, dass diese Nebenwürgen nicht irreversibles sind.

00:06:22: Also Schildröse zum Beispiel... wie wenn die Schildröse sich entzündet.

00:06:25: Leider funktioniert sie dann nicht mehr, das heißt man muss eine Hormonsubstitutionen einleiten.

00:06:32: oder jetzt zum Beispiel Inselzellen.

00:06:35: Das kommt sehr viel seltener vor, dass der Patient einen immunvermittelten Diabetes entwickelt.

00:06:40: Hypophöse ist häufiger.

00:06:42: da muss dann eine Hydro-Kortison, Substitution oft auch in Schildtrüssen, Hormonsubstitution durchgeführt werden und bei einer Adrenalitis genauso.

00:06:51: Das sind leider irreversible Nebenwirkungen.

00:06:54: dass das so banal ist.

00:06:56: Darauf haben uns die Patienten auch hingewiesen, zum Beispiel bei einer Hippe für SITIS muss die Hydro-Kortisondosis angepasst werden an verschiedene Settings.

00:07:07: Bei Infekten braucht man mehr, bei einer OP braucht mal mehr.

00:07:11: Wenn man einen Marathon laufen möchte, braucht man es mehr und das ist ein bisschen unterschiedlich interindividuell als der Patient muss praktisch zusammen mit seinem Arzt herausfinden welche Dosis er benötigt.

00:07:25: Aber jetzt ist es leider aufgefallen, dass außer den Nebendwirkungen, was jetzt die endocrine Organe betrifft auch andere Nebenwirkung ihre Versiegel sein können.

00:07:35: Und das sind zum Beispiel... Ist ein trockener Mund?

00:07:38: Es hört sich jetzt auch banal an, aber ein trockener Mund ist nicht nur unangenehm, sondern es auch für die Zähne nicht gut.

00:07:45: Darauf haben unsere Zahnärzte darauf hingewiesen.

00:07:47: Speichel hat eine Funktion für den Zahnerhalt und dann die Arthritis.

00:07:53: Die nehmen auch viele Patienten mit ins weitere Leben.

00:07:55: Das kann auch sehr beeinträchtig und neurologischen Nebenwirkungen.

00:08:03: Da bekommen wir zunehmend Informationen, dass die definitiv eine Rolle spielen auch so neuere Kognitive, Defizite und noch viele andere mehr.

00:08:12: Aber das sind jetzt die Nebenwirken, die am häufigsten als Irreversiebenliebungen aufgefallen sind.

00:08:18: Und hier versuchen wir zu etablieren, wenn der Encephalitis-Auftritt als akute Nebelwirkung Dass diese Patienten frühzeitig behandelt werden mit Corticosteroid in der Hoffnung, dass sie dann keine pleibenden Schäden mit ins weitere Leben nehmen.

00:08:36: Es sind etwa dreißig bis vierzig Prozent der Patientinnen die tatsächlich ihre versiebte Nebenwirkungen und Langzeittoxizität entwickeln.

00:08:44: Sehr interessant!

00:08:45: Vorher wussten wir ja, das ist vor allen Dingen die endokrinologischen Nebenwirkung sind aber sehr spannend, dass da auch viele andere mit reingefallen.

00:08:53: Nur

00:08:53: einmal für vielleicht die Jüngeren unter uns.

00:08:56: Das waren jetzt alles Nebenwirkungen, die bei Immuntherapien auftreten von denen sie gar da gesprochen

00:09:01: haben?

00:09:02: Ja, Entschuldigung, ja genau habe ich gar nicht gesehen.

00:09:05: Meckenebenturn haben tatsächlich selten irreversible Nebenwirkungen.

00:09:08: Das gibt es schon, aber also deutlich seltener als Immuncheckpoint-Nebenturen.

00:09:14: Wenn wir jetzt von den Immuntherapien ausgehen... Was sind denn da besonders häufige Nebenwürkungen?

00:09:20: Vielleicht nochmal ganz kurz was sind so die, sagen wir mal top drei falls es die gibt?

00:09:25: Politis ist sehr häufig.

00:09:27: dann Pneumonitis, Hepatitis, Hypophysitis, Thoreoeditus.

00:09:33: Und was wird als selten beschrieben, aber das wir gar nicht so selten sehen sind neurologische Negendruck und ich glaube auch, dass die manchmal nicht erkannt werden.

00:09:43: Nervine immunvermittelte Enzyphilitis ist auch schwer zu diagnostizieren muss man sagen.

00:09:49: Myositis haben wir auch schon ein paar Mal erlebt.

00:09:50: es ist Gott sei Dank keine sehr häufige.

00:09:53: und myocarditis Wobei hier wieder schwierig zu differenzieren ist, sind es nur erhöhte Laborwerte oder ist es wirklich eine klinisch signifikante Myocarditis?

00:10:05: Sie haben gerade sehr seltene Nebenwirkungen

00:10:07: erwähnt.

00:10:08: Wie kann man denn diese erkennen?

00:10:11: Ja, ist immer so.

00:10:12: Ich würde es mal ganz vereinfacht sagen bei jedem Patienten der eine Immuncheck-Pound-Inhibitortherapie erhält und der Beschwerden entwickelt oder auffällige Laborwerte muss man eine immunvermittelte Nebenwirkung denken weil Es ist fatal wenn man eine sehr langwierige Diagnostik macht und noch kein Corticosteroid gibt und dann eben zu spät die immunvermittelte Nebenwirkung behandelt.

00:10:40: Also sehr seltene sind zum Beispiel, wir hatten ein Patient mit einer Polysero-Sitist, der hatte Pleurerergöße

00:10:47: usw.,

00:10:48: das ist wirklich sehr seltsam und man denkt dann nicht daran.

00:10:52: aber wie gesagt Patienten, die einen Immuncheckportinhibitor bekommen sollte man immer an eine Nebenwirkung denken.

00:11:00: Das was wir haben ist die Symptomatik und sind vor allem die Laborparameter und die radiologische Diagnostik.

00:11:08: Gibt es denn eine Diskrepanz in der Wahrnehmung zwischen ärztlicher Sicht- und Patientinnsicht?

00:11:13: Ist das so, dass da die gleichen Nebenwirkungen als besonders schwer wahrgenommen werden?

00:11:18: auch oder Sie hatten jetzt gerade schon den tockenen Mund angesprochen, der wäre vielleicht

00:11:22: aus

00:11:22: ärztlichen Sicht eher erst mal nicht so schwerwiegend eingeschätzt

00:11:27: wird?

00:11:27: Ja, ist ein gutes Beispiel!

00:11:29: Es ist nicht immer eine Diskrepanz aber ja, es gibt definitiv Diskrepanz.

00:11:34: sehr gut nachvollziehbar.

00:11:35: Der Patient natürlich leidet besonders dann und empfindet die Nebenwirkung als belastend und limitierend, wenn er Symptome hat eine Kulitis mit Wehrenddurchfällen wo man auch nicht mehr auf die Toilette kommt.

00:11:49: Das ist furchtbar ne?

00:11:51: Man ist irgendwie unterwegs oder auch im Krankenhaus und schafft das nicht mehr zur Toilete.

00:11:56: Das ist definitiv sehr einschränkend und auch demütigend usw.

00:12:01: Auch neurologische Nebenwirkungen, wenn der Patient merkt das Gedächtnis er kann sich nicht mehr darauf verlassen oder es nicht mehr in der Lage etwas zu organisieren, zum Beispiel einen Einkaufssettel zu schreiben.

00:12:14: Dann dorthin zu fahren, dann organisiert einzukaufen und so weiter.

00:12:18: oder Konzentration schon er kann sich einfach nicht mehr konzentrieren.

00:12:21: empfindeter Patient als sehr belastend.

00:12:24: oder z.B.

00:12:25: eine Hypophysitis die wir vorhin schon kurz erwähnt hatten.

00:12:29: da werden viele Patienten Ardyname können kaum aufstehen.

00:12:33: das ist natürlich superbelassend.

00:12:35: jetzt für uns Ärzte ist belastend, zum Beispiel eine schwere Hepatitis.

00:12:40: Wir sehen im Labor Transaminasen zehn bis zwanzigfach erhöht.

00:12:44: Patient geht zur Beruhr und sagt, ich spürte nichts davon muss jetzt wirklich bei ihnen auf Station liegen.

00:12:49: wir wissen aber wenn die jetzt nicht behandeln oder wenn die Transaminase nicht rückläufig sind dann verliert er vielleicht diesen Patienten nahe.

00:12:57: also das wie gesagt Das hat was mit der Symptomatik zu tun in der Belastung des Patienten ob es als schwer empfindet Und wir natürlich wollen auf keinen Fall, dass der Patient an unserer Therapie verstirbt.

00:13:09: Wenn eine lebensgefährliche Wirkung auftritt dann bekommen wir unter Umständen Panik.

00:13:17: Myocarditis auch, das merkt der Patient nicht immer.

00:13:19: Aber das Troponin ist irre hoch und wir wissen dass jetzt ganz echt gefährlich werden oder seltene Nebenwirkungen sind auch für uns eine Belastung weil es sehr schwierig ist da eine finale Diagnose zu stellen und weil es auch in der Literatur möglicherweise so gut wie nichts gibt wie man jetzt mit dieser Lebenswirkung umgehen soll ja sehr

00:13:38: spannend.

00:13:39: Wie

00:13:39: kann man denn die Nebenwirkungen vorhersagen mit zum Beispiel Blutwerten?

00:13:44: oder machen wir dann bestimmte klinische Untersuchungen?

00:13:47: Wie bemerken wir diese?

00:13:49: Also die Laborkontrollen sind sehr wichtig.

00:13:51: Sehr viele Nebenwirkungen können wir früh erkennen anhand der Laborwerte, zum Beispiel Hepatitis, die Transaminasen oder bei Hypophysites, der Cortisol-Spiel.

00:14:03: Wenn wir es sehen, das sinkt und sinkt unsinkt.

00:14:06: Die Laborwerke sind relativ verlässlich.

00:14:08: Man muss natürlich auch differenzieren können.

00:14:10: Die Transaminase kann auch mal hochgehen weil jetzt jemand Lebermetastasen entwickelt.

00:14:15: aber ansonsten was wir auch machen Was sicherlich alle anderen Zentren auch so machen, dass wir eine Nebenwirkungsabfrage durchführen.

00:14:25: Bedestens bevor der Patient wiederkommt für die nächste Infusion und anhand der Symptome dann gewarnt werden das vielleicht jetzt hier in den Leben Wirkung sich entwickelt.

00:14:37: was fragen Sie da

00:14:38: so ab?

00:14:38: im Prinzip Alle Organesysteme,

00:14:41: z.B.,

00:14:42: von oben angefangen haben sie was, was sich sehe stürmen und so weiter aber erst mal die häufigsten auch Übelkeit erbrechen Durchfälle usw.

00:14:50: Gibt es denn noch andere möglichen Predektoren jetzt zum Beispiel Stichwort Auto Antikörper wo man Aussagen über immun vermittelte Nebenwirkungen schon früh machen

00:15:01: kann?

00:15:02: Ja das ist eine gute Frage.

00:15:03: da gibt es ja auch Forschungsprojekte dazu.

00:15:05: bisher gab's dann doch nicht so viel Und wir machen eigentlich immer eine Auto-Antikörperdiagnostik, zum Beispiel bei der Immunvermitteln Hepatitis oder auch bei der Encephalitis.

00:15:16: Also jetzt.

00:15:17: bei uns jedenfalls kamen noch nie was raus.

00:15:21: Auch sehr teuer.

00:15:23: Wir machen es trotzdem weiterhin.

00:15:26: Es gibt scheinbar ... Da war auch die Chessiker Hassell sehr aktiv... Es gibt ein paar wenige Autoantika, die gesehen werden konnten aber das ist nicht Standard.

00:15:36: also ich Wir sind bisher sehr frustriert, was eine Autoantiker bei Diagnostik betrifft um jetzt zum Beispiel eine immunvermittelte Nebenwirkung frühzeitig zu erkennen oder selbst wenn die Nebenwörung schon manifest ist.

00:15:50: Wenn man jetzt beispielsweise früh bemerkt okay die Laborwerte sprechen dafür dass der Patient oder die Patientin jetzt künftig eine Nebenwerkung entwickeln könnte Gibt es da eine Konsequenz, die sich direkt daraus ergibt?

00:16:03: Also sagen wir man kann präventiv schon schnell ein Medikament geben oder ist das einfach nur die Reduktion der Immuntherapie.

00:16:10: Bei dringend Verdacht auf eine immunvermittelte Nebenwirkung pausieren wir.

00:16:16: die Therapie heißt aber nicht dass wir sie für immer abbrechen.

00:16:20: Abbrüche für immer sind eher selten.

00:16:23: Pausierungen eher häufiger, also deutlich häufiger.

00:16:27: und solange wir eine immunvermittliche Nebenwirkung nicht sicher ausschließen können geben wir immer ein Corticosteroid schon sehr früh.

00:16:36: die Kollegen in Frankreich haben sehr früh begonnen auch Erwehren es dafür zu schaffen in ihrem Land für Immunvermittelnebenwirkungen.

00:16:51: Wenn ein Onkologischer Patient, der unter einem Mund-Checkpoint für Therapie steht, sich in der Notaufnahme vorstellt, muss man vor allem an drei Dinge denken.

00:17:01: Hat er eine Nebenwirkung Nummer eins?

00:17:03: Nummer zwei hatte einen Tomaprogress und Nummer drei hatte einen Infekt.

00:17:07: Selbst wenn er einen Infekten hat, aber man kann nicht ausschließen wurde gesagt Corticosteroid first.

00:17:15: Okay,

00:17:15: spannend!

00:17:16: Oder beides, ne?

00:17:17: Dann Corticostereid und Antibiotikum was wir jetzt in der letzten Zeit natürlich nicht mehr so gerne machen weil wir alle gelernt haben dass Antibiotika dann das Mikrobiom negativ beeinflussen möglicherweise auch die Wirksamkeit im Uncheckpoint in Hepatotherapie.

00:17:32: Und haben Sie da einen Unterschied gesehen ob häufiger junge oder alte Menschen Nebenwirkungen entwickeln

00:17:39: Auch eine Superfarbe.

00:17:41: Jeder von uns dachte ja auch, oh Gott, Niveau macht das nicht mal beim älteren Menschen?

00:17:45: Das kann nicht gut gehen!

00:17:47: Es ist tatsächlich so dass die ältern Patienten nicht häufiger Nebenwirkungen bekommen und auch nicht ein anderes Nebenwirkesprofil entwickeln als jetzt jüngere Menschen.

00:17:59: Der einzige Unterschied ist, den wir bisher feststellen konnten in der Literatur beschrieben wird, Früher eine Therapieabricht mit Immuncheckpoint-Inhibitoren aufgrund von Nebenwirkungen.

00:18:12: Also ein jüngerer Mensch hält das eher aus, ein älterer Mensch gibt früher Aufsage jetzt mal und ist ja auch total

00:18:18: nachvollziehbar.".

00:18:19: Ich habe gehört dass Nebenwirkungen stärker sein können bei jungen Menschen weil die tendenziell ein stärkeres Immunsystem haben.

00:18:27: würden sie das so bestätigen?

00:18:29: oder wie ist

00:18:30: das?

00:18:31: Also angeblich laut Literatur konnte das bisher nicht evidenzbasiert so beschrieben werden.

00:18:39: Es scheint jetzt, soweit wir es eben wissen keine wirklich keine Unterschiede zu geben.

00:18:44: nur wie gesagt die Belastbarkeit ist unterschiedlich in junger Mensch.

00:18:49: Das ist wirklich ein großer Unterschied, hält definitiv mehr aus als ältere Mensch.

00:18:53: Ich weiß bestimmt die Therapie mit Semi-Primapne, da wurde es noch mehr sichtbar als bei den anderen Immuncheckpoint-Inhibitoren beim metastasierten Platte-Nebitil-Kacinone zum Beispiel.

00:19:04: Die meisten sind älteren Menschen, wirklich siebzig, achtzig, neunzig und so weiter.

00:19:10: Und die vertragen das relativ gut und auch die Wirksamkeit.

00:19:17: checkpointinibitoren verglichen mit jüngeren Menschen.

00:19:20: Und da wurde einem so bewusst und da wurde es sichtbar, dass man durchaus älteren Menschen checkpointinibilitoren geben kann.

00:19:28: Vielleicht könnten wir noch kurz Therapien anreißen die über die corticosteroidtherapie hinausgehen?

00:19:34: Ich glaube ein interessantes Thema.

00:19:35: auf alle Fälle also wie gesagt nach wie vor gilt Corticosteroid als erste Wahl.

00:19:40: mal sehen ob sich das im Verlauf ändert.

00:19:42: Wir würden natürlich eine Nebenwirkung spezifische Therapie wünschen Aber nach wie vor ist Corticosteroid, wie gesagt, das Therapeutikum der ersten Wahl.

00:19:51: Und das Medikament was am häufigsten in der Zweitlinie eingesetzt wird, ist Infliximab.

00:19:57: Das ist auch in allen Leitlinien von Ausnahmen jetzt abgesehen und dann gibt es weitere und da gibt es jetzt immer mehr.

00:20:06: Das Mikrofönolat wird vor allem für die Hepatitis zum Beispiel empfohlen weil Infliximab auch hepatotoxisch wirken kann.

00:20:16: Wir sind da nicht so glücklich mit Mycophenolat bei Hepatitis, weil es dauert einfach bis Mycopenolat wirkt und wenn die Transaminase schon zwanzigfach oder noch höher sind kriegen wir einfach kalte Füße um.

00:20:29: das gibt jetzt eine kleine Publikum, was heißt klein?

00:20:32: Das ist eine retrospective Analyse.

00:20:34: Die ging von Frankfurt aus.

00:20:36: Da wurde einfach mal eingesammelt die Daten von Patienten, die bei einer Hepatitis inflixtem abbekommen haben und da gab es jetzt keinen einzigen, der eine Hepatotoxizität entwickelt hat.

00:20:47: Und die große Mehrheit der Patient hat dann auch sehr schnell angesprochen.

00:20:51: Das waren alle Steroidrefractäre-Patienten oder die Hepatidis war Steroid Refractär.

00:20:57: insofern ja Wir geben es praktisch immer statt Mycophenolat.

00:21:02: Dann, was jetzt wahrscheinlich auch bald zunehmen wird ist Totsinn zum MAP, ein Interneukin-Sexenkibitron.

00:21:10: Ist aber leider nicht immer einfach, was die Kostenerstattung betrifft.

00:21:14: Sie wissen bei für cytokine Release-Syndrom oder Cytokine Freisetzung-Symptom ist das zugelassen, aber nicht für das Management von immunvermittelten Nebenwirkungen.

00:21:24: Es ist sehr effektiv und es gibt ein Paper von der britischen Association of Pharmacology, die für die Behandler das zusammengestellt haben wie man Infleximab einsetzen soll bei den Mundvermitteln nehmen würden und so weiter.

00:21:41: Also hat sich bewährt.

00:21:43: Dann was wir auch schon eingesetzt haben ist Takrolimus beinahe Stereotrefractaren Colitis.

00:21:51: Was häufiger einfach eingesetzt wird ist Rituximab zum Beispiel meiner Encephalitis, was ab und zu eingesetzt wird.

00:21:59: Es ist ein Jagdinhibitor.

00:22:01: Häufiger eingesetzt werden z.B.

00:22:03: bei Encephalitis und Myocarditis ist intravenös immunglobulintherapie ebig abgekürzt genau Plasmaferese.

00:22:12: Was jetzt geprüft wird, was Frau Prof.

00:22:14: Heinzerling aus Erlangen jetzt ja München untersucht hat, ist die exakroberale Fotoferese.

00:22:21: das finde ich sehr faszinierend Weil dieses Verfahren für Stereotrefractäre Nebenwirkungen deutlich weniger Toxizität hat als das, was wir anderen vor allem keine jetzt generelle immunsuppressive Wirkung.

00:22:36: Also die Wirksamkeit der Immuttherapie bleibt erhalten nach den bisherigen Daten und die Patienten tolerierende LCP sehr gut.

00:22:46: Da läuft wird es eine Studie wahrscheinlich initiiert werden.

00:22:49: da wird es untersucht.

00:22:49: für Kulitis und Hepatitis statt Influximab geben wir nach dem Steroid oder mit dem Stereo zusammen eine ECP.

00:22:57: Da bin ich ganz gespannt!

00:22:59: Wir haben einmal eine Stuhltransplantation veranlasst, selbst durchführen konnten wir sie nicht für ein Patientin der eine Stereotrefractäre und Inflximaprefractiere Colitis hatte Und das hat funktioniert.

00:23:12: Das war wirklich sehr faszinierend, der hat Gott sei Dank eine komplette Remission des Tumors erfahren.

00:23:18: und dann ist auch die Kulitis los geworden.

00:23:21: und da gibt es noch ganz viele Medikamente jetzt für Entitäten, die dann so ähnlich aussehen wie unsere immunvermittelten Nebenwirkungen.

00:23:30: Es gibt Arbata-Cept, Allemtozomab, Lymphozytem, Antiturmezytemklobulin usw.

00:23:37: Das nimmt zu aber da gibt's wenig Erfahrung.

00:23:41: Das heißt, wenn man jetzt einen Patienten hat und man ist schon in der dritten Linie der immunsuposiven Therapie muss man die Literatur anschauen und gucken was es gibt.

00:23:51: Und prüfen ob wirklich dieses Medikament für diesen Patient geeignet ist.

00:23:56: Ja, da gibt es ja wirklich eine Vielzahl an Therapien die möglich sind.

00:24:00: Ich habe letztens auch gehört ein Vortrag zur ECP und fand auch total spannend wie Nebenwirkungsarm zum Beispiel diese Therapie ist Und wahrscheinlich kein Einfluss auf die Immuntherapie.

00:24:11: Also ganz spannend was da noch alles kommen wird.

00:24:14: Eine

00:24:15: Anschlussfrage noch haben sie beobachtet dass Patienten die tendenziell stärkere Nebenwirkung haben also höher geradegenehm wirkungen oder auch multiple Nebenwürkungen dass man da ein Zusammenspiel sieht, das die Therapie auch tendenziell besser anspricht?

00:24:31: Ja.

00:24:32: Zumindest wird es immer wieder in den prospektiven Studien so widergegeben.

00:24:40: Patienten mit schweren Nebenwirkungen brechen zumindest nicht schlechter Anzug sondern sogar vielleicht etwas besser als die Patienten, die keine schweren Nebendwirkung erlitten haben.

00:24:51: Es ist leider keine Garantie dass wir haben Patienten, die schwere Nebenmeldung erlitten haben und dann trotzdem im Verlauf- und Tumorprozess entwickeln.

00:25:01: Aber wir haben definitiv auch Patienten, der nach einem oder zwei Infosoniven plus Epi wirklich schwerste Nebenwirkungen auch mehrere zusammenhaben und die wir durchbekommen haben.

00:25:15: durch diese schwere Phase.

00:25:17: Und wir dann zum Beispiel eine Petuntersuchung durchgeführt haben Eine oder zwei Infusionen haben wir hier tatsächlich eine metabolische Komplettremission.

00:25:27: Und wir pausieren besser gesagt an die Immuncheckkantinipidoterapie und unsere bisherigen Erfahrungen, wir werden es irgendwann mal auch auswerten.

00:25:37: bis jetzt nur Bauchgefühl sage ich jetzt mal sie ist in den Tumorboards scheinen diese Patienten kaum Rezitive zu entwickeln.

00:25:45: Wir blicken ja nicht auf vier oder fünf Jahre zurück sondern Daraus würde ich jetzt schließen, ja Patienten die eine schwere Nebenwirkung erlitten haben scheinen schon von einer oder zwei Infusionen zu profitieren.

00:25:59: Sehr spannend!

00:26:00: Haben Sie die Erfahrung gemacht also zum Thema psychische Belastungen von Patientinnen durch Nebenwirkung dass das eine Auswirkung auf die Therapie Adherenz hat?

00:26:10: und kann man da auf ärztlicher Sicht gegensteuern?

00:26:13: Gibt es da konkrete Dinge?

00:26:15: Ja auf alle Fälle kann das so sein.

00:26:18: wir hatten Wir haben mit Gott sei Dank immer noch diese Patientin nur als Beispiel einer sehr junge Patientin, auch mit einem kleinen Kind.

00:26:26: Die hatte wirklich sehr Schwere, die hatte vor allem eine massive Kulitis unter Nibu plus Epim und wenn man schon das Wort Immuntherapie erfängt stellen sich ihr die Nackenhaare auf sage ich jetzt mal Und sie hat jetzt B. Raffnerk-Inhibitoren schon länger, hat supergut darauf angesprochen nach der Immuncheck-Ponibutortherapie.

00:26:47: Sie kennt bestimmt die Dreamseek-Studie, dass eben diese Sequenz sehr günstig ist aber scheint jetzt in Resistenz aufzukommen Und wir müssten eigentlich jetzt so schnell wie möglich auf Checkpoint Individuen umsetzen und die Überzeugungsarbeit ist noch nicht abgeschlossen.

00:27:04: Ist sehr, sehr schwierig.

00:27:06: Das ist ja auch logisch wenn man was ganz Schweres durchgemacht hat, fast traumatisiert ist dann sind die Varianten sehr hoch sich nochmal in diese Situation zu begeben.

00:27:19: So was kann man machen?

00:27:22: Wenn jetzt jemand Nivelumab plus Epimap bekommen hat, kann man sagen okay wir nehmen die Therapie wieder auf mit Nivellumab alleine.

00:27:30: Immer mal die Hepatitis.

00:27:32: Wir wissen wenn wir reinduzieren nach einer schweren Hepatitis ist die Gefahr relativ hoch dass sie wieder kommt.

00:27:39: aber wenn wir auf Nivemab übergehen es gibt eine Studie das untersucht hat dann ist es nur noch unter zehn Prozent.

00:27:46: also man kann anbieten wir machen weiter mit Nievellum ab allein oder, wie gesagt nach der schweren Nebenwirkung.

00:27:53: Führen wir eine Pet-Untersuchung.

00:27:54: Das machen wir wirklich ganz oft und wenn die Metabosche komplett remissionen zu sehen, ist wirklich nichts fdg ab, das mehr zu sehen.

00:28:01: Sagen wir okay, das sieht jetzt gut aus.

00:28:03: Wir pausieren, wir machen alle drei Monate eine radiologische Restaging Diagnostik genau und das ist bisher tatsächlich gut gelaufen.

00:28:12: Jetzt bereit dann wieder was zum Machen aber dann vielleicht nur eine Monotherapie oder was ich ganz toll finde.

00:28:19: Ich weiß nicht ob Sie davon schon mal gehört haben dass man Dann die Therapie gleich von Anfang an kombiniert mit einem Interleukin-Sex-Inhibitor.

00:28:28: Das wurde schon für Infleximab untersucht damals von Jeffrey Weber, der hatte dann InflexiMap plus NIVO plus EP gegeben und das hat sehr gut funktioniert!

00:28:40: Also Wirksamkeit sehr hoch, was den Tumor betrifft und Nebenwirkungsrate deutlich geringer.

00:28:46: Und jetzt gab es auf der letzten, ich weiß nicht mal ob sie ASCO oder ESMO war, wurde eine Studie vorgestellt mit noch nicht so vielen Patienten mit IP allerdings niedrig dosiert ein Milligramm pro Kilogramm plus Niveau LUMAP plus Relatly MAP also ne Dreier Immuncheck-Bahn Hibito Therapy plus Sarilumab das in Interneukin sechste Hibitur sowie Todsilizumap Und wie gesagt wenige Patienten, aber die Wirksamkeit war echt hoch.

00:29:16: Die waren richtig hoch also ich glaube so sechzig Prozent wenn ich mich richtig erinnere und die schweren Nebenwirkungen waren so bei zwölf Prozent Also sehr niedrig.

00:29:26: Das ist jetzt alles noch off-label Aber es wird jetzt schon eine randomisierte Studie durchgeführt leider nicht in Deutschland und Ich denke da wird sich etwas tun und das wäre etwas für die Patienten Traumatisiert sind von vorher, die man dann eine relativ sichere und hochwirksame Therapie anbieten kann.

00:29:44: Darf ich noch mal fragen für das Verständnis?

00:29:46: Haben die Patienten den Interloquien-Sex in Hebettor bekommen also nur die Patienten, die schon Nebenwirkungen hatten oder hat man das auch präventiv gegeben um weniger Nebenwirkung hervorzurufen?

00:29:57: Genau Präventive!

00:29:59: Ja es ist dieser Studium, von der ich gerade gesprochen habe tatsächlich präwentiv.

00:30:04: Sie hatten eben schon einmal einen Fall angerissen.

00:30:06: Gibt es denn noch einen anderen Fall, der Ihnen besonders in Erinnerung geblieben ist?

00:30:11: Wo

00:30:11: sich das Nebenwirkungsmanagement besonders kompliziert gezeigt

00:30:15: hat?

00:30:15: Es gibt viele Fälle.

00:30:18: Aber ein Fall ist tatsächlich besonders.

00:30:20: Der war auch schon viele Jahre her.

00:30:23: Das ist ein sehr lebensfreudiger Fuhrmann, der immer noch lebt.

00:30:29: Ich kann gleich mal sagen, er ist gut ausgegangen und stellte sich vor bei uns, also im Rahmen einer Erstvorstellung schon mit multipleren Exerzerepralmetastasen und über zehn Hirnmetastase.

00:30:42: Und damals gab es eine Studie mit Nibolomaplusipen und das war so noch nicht zugelassen.

00:30:48: Das hat er irgendwie gehört, dann gesagt ich will das unbedingt haben und alle vier Infusionen.

00:30:54: Dann fingen wir an und dann bekam er, ich glaube es waren ungefähr die dritte Infusion Meere Nebenwirkungen, das war ein Exantim und dann hat er noch eine UV-Ithis gehabt.

00:31:07: Und ne Kulitis glaube ich.

00:31:10: Wir kamen mit Tühlbretten in die Sonne, ging auch alles weg.

00:31:13: War wunderbar!

00:31:14: Dann sagt er naja jetzt habt ihr es doch gut überstanden.

00:31:16: Jetzt machen wir weiter mit dem Nebelmob und der Eppelmob.

00:31:20: Er bekam dann wirklich insgesamt diese vier Infusionen.

00:31:23: Er hatte dann tatsächlich eine Komplettremission, sowohl der Exorzaprogramme als auch die Hermitisama alles weg.

00:31:32: Aber er bekam dann zu guter Letzt eine ganz schwere Hepatitis.

00:31:37: Es waren Irrotransaminasen und er hatte dann wieder Methylpredison hat sich nichts getan Mycophenolat hat sich auch nichts getan.

00:31:47: Die Transparenz sind immer weiter, immer höher.

00:31:49: gesagt immer naja ich bin jetzt zwar schon bisschen gelb aber ansonsten geht es mir eigentlich ganz gut wirklich furchtbar Angst gehabt.

00:31:56: und dann bekam er noch Infleximap als Dritter Als drittes Immunsuppressivum und dann entwickelte er mehrere Infekte unter anderem eine ganz schwere pulmonale Aspergillose Und die rechte Lunge.

00:32:11: die war praktisch so Funktionierte nicht mehr und er war dann viele, viele Wochen auf der Intensivstation.

00:32:18: Die Kollegen haben uns gesagt Das wird nächstes schaffen wir nicht oder das schafft er nicht.

00:32:24: Und er hat dann doch unter der sehr intensiven antimikrotischen Therapie und intensivmedizinischer Betreuung diese Nebenwirkungen überstanden.

00:32:32: man sieht es auch ganz schön im Tocherx-Cité sind Man sieht schon noch so Art Residuen.

00:32:36: aber und er ist dann seit und konnte auch essen genießen, wie gesagt er mochte.

00:32:45: Gutes Essen, Brotwein.

00:32:52: Er hat uns praktisch gesagt, wie es so weitergeht.

00:32:55: Ich will alle vier Infusionen.

00:32:56: Da

00:32:58: sieht man noch wieder,

00:32:59: wie junge Menschen

00:33:00: ... Sie sagten ja, das war ein junger Patient

00:33:02: richtig?

00:33:03: Er betrachtete sich als sehr jung!

00:33:07: Wir sind nur so alt wie wir uns fühlen,

00:33:09: oder?

00:33:11: Genau.

00:33:11: Dass die vielleicht noch mal ein bisschen resilienter sind.

00:33:14: Dann haben wir noch eine Frage an Sie aus Assistenzärztichersicht.

00:33:20: Haben sie einen Mantra?

00:33:21: Sie sind ja auch eine Inspiration für viele junge Assistenzarztinnen, die im Hautumorzentrum

00:33:27: neu sind ...

00:33:28: nachdem sie leben oder was die jungen Assistenzärztinnen empfehlen

00:33:33: würden

00:33:34: für diese Zeit im Houtuber-Zentrum, vielleicht auch allgemein als Dermatologin.

00:33:38: Was mich immer schon vor den Medizinstudien aber auch während und dann vor allem auch in der Onkologie beeindruckt und motiviert hat das war außergewöhnliches ja wie soll ich sagen auch kreatives pragmatisch wirksames Engagement von anderen Ärzten in ganz verschiedenen Bereichen.

00:33:58: Zum Beispiel ein Familienangehöriger von uns, der hat Pediatrie gewählt und ist dann später arbeitende Tätigkeiten für die WHO durchgeführt.

00:34:09: Sein Schwerpunkt ist Kinder- und Intensivmedizin als medizinische Versorgung in pressorzenarmen Regionen.

00:34:17: Es macht er schon seit vielen, vielen Jahren.

00:34:19: Er ist finanziell gesehen wirtschaftlich glaube ich jetzt nicht der beste Job aber er ist sehr motiviert.

00:34:24: weiterhin einfach, ihr seht ja es funktioniert nicht alles natürlich und ist deswegen dauerhaft motiviert und empfindet das als absolut sinnhaft.

00:34:35: was er da macht oder gibt einen Film über Jim Ellison?

00:34:40: Da ist auch der weiß ja ob sie den schon mal gesehen haben Das ist ein Wissenschaftler, er ist gar nicht Arzt.

00:34:46: Ein Wissenschaftler und der hat auch den Nobelpreis erhalten zusammen mit einem japanischen Kollegen.

00:34:51: Er hat nämlich CTLA IV entdeckt und die Funktionen und was man daraus machen könnte für die onkologische Therapie.

00:35:01: Er spielt mit in diesem Film als Hauptdarsteller also sich selbst sozusagen und er beschreibt in diesem film Also erstmal diese wissenschaftliche Tätigkeit und dann, das blieb erst mal völlig unbeachtet seine Entdeckung oder seine Hypothese die aber schon sehr gut belegt war mit experimentellen Daten.

00:35:22: Und dann ging es darum, diese Idee CETA IV zu blockieren um das Immunsystem zu aktivieren und die Tomazellen eben zu killen musste er ja Bonsoren finden, die zum Beispiel eine Phase ein Studium initiieren.

00:35:38: Das war extrem schwer, weil zu dieser Zeit waren Immuntherapien völlig verrufen.

00:35:44: Die alle nicht funktionierten vorher und es kostet ja sehr viel Geld.

00:35:47: so eine Studie.

00:35:48: aber dann das war glaube ich, da war dann BMS tatsächlich, da gab's scheinbar eine Mitarbeiterin die auch eine wissenschaftliche Ausbildung hatte, die sagte wir müssen das versuchen Und das war erst mal nur Epilmap.

00:36:01: Sie wissen ja wahrscheinlich, Epilmap alleine ist gar nicht so der Knüller.

00:36:04: Aber trotzdem es gab zum ersten Mal Patienten, die ein langsamer länger überlebten und dann hat sich das durchgesetzt mit PD-I Antikörpern und Niveau Plus IP und andere Immuncheckpoint Indibitoren.

00:36:18: Sie wissen dass zunächst Patient mit Hautkrebs davon profitiert haben von den ImmunCheckpoints Indipitoren.

00:36:24: Das war auch eine ganz wunderbare Zeit muss ich sagen als man seinen Patienten etwas anbieten konnte, was wirksam war.

00:36:32: Davor hatten wir wirklich nur Chemotherapie und... Das hat überhaupt nichts gebracht.

00:36:37: Und wenn man Polychemotherapie gemacht hat, hat man den Patienten ruiniert und die hatten Öbelkalt erbrechen alles Mögliche null Überlebensbenefit.

00:36:46: Jetzt neue Therapien, die wirksam waren wo die Toxizität zumindest deutlich besser war als diese Polychemotherapien.

00:36:55: Aber das war wirklich eine sehr motivierte Zeit.

00:36:58: aber dieser Wissenschaftler hat letztendlich erzielt dass eine wirksame Immuntherapie nicht nur für Hautkrebs und viele, viele Tumorentitäten jetzt etabliert werden konnte.

00:37:10: Und was finde ich auch super motivierend?

00:37:12: Auch für die Forschung... Man wird ja nicht immer Nobelprästriche haben, dass man beitragen kann, dass es weitergeht.

00:37:19: Wir haben hier noch Luft nach oben, da fünfzig Prozent unserer Patienten erreichen ein Langzeit über dem.

00:37:25: es gibt immer noch die andere Hälfte, die das eben nicht tut.

00:37:28: Es gibt doch ganz viel zu tun.

00:37:30: Also solche Menschen motivieren mich zu arbeiten, motivieren mich auch wenn es immer wieder mal frustig ist.

00:37:37: Jim Ellison hatte eine ganz schwere Phase, wurde Alkohol krank hat seine Ehefrau verloren und so weiter.

00:37:43: und trotzdem er hat immer weiter gemacht weil man wusste oder meinte zu wissen.

00:37:48: meine Hypothese die kann eine wirksame Therapie hervorbringen.

00:37:53: dann ihr kennt bestimmt Dr.

00:37:54: Mildred Schill die deutsche Krebshilfe ins Leben gerufen hat.

00:37:58: das finde ich auch ne ganz faszinierende Frau.

00:38:01: ihre Vision war, das ist auch die Vision immer noch der deutschen Krebshilfe.

00:38:06: Dass jede Mitbürger jeder Mensch in unserem Land die bestmögliche onkologische Therapie erhalten sollte.

00:38:13: Das ist ja nun nicht so einfach dass wirklich allen Menschen zu ermöglichen.

00:38:17: sie selbst ist leider an einer Tumeerkrankung verstorben aber sie hat was ins Leben rufen was jetzt immer noch lebt.

00:38:25: Auch das finde ich sehr motivierend und Patienten sind motivieren.

00:38:30: Die meisten organischen Patienten sind unglaublich dankbar, auch wenn wir sie nicht retten können.

00:38:36: Es ist unglaublich, wenn dann Patienten sagen ich würde so schrecklich gern noch irgendetwas tun für die Menschen, die eine ähnliche Erkrankung haben.

00:38:46: also da kommen so Sachen bringt es ihnen etwas, wenn ich meine Leiche zur Verführungsstelle für Forschung.

00:38:53: Da kommen eigentlich die Tränen aber irgendwie auch motivierend oder andere Dinge gerne gebe.

00:39:00: Auf Ihrem Patienten-Tag berichte ich über meine Krankengeschichte und dass ich eine Studie mitgemacht habe.

00:39:07: Sie möchten das große Bedürfnis, was Positives rüberzubringen, Hoffnung

00:39:12: usw.,

00:39:13: obwohl sie gar nicht so viel Kraft haben, trotzdem engagieren sich dafür.

00:39:17: Und einfach Menschen, die sich engagieren, die finde ich wahnsinnig motivierend!

00:39:23: Vielen Dank.

00:39:24: Ja, finde ich auch eine sehr inspirierende Art und Weise so Motivation zu schöpfen.

00:39:29: Ein Beruf muss ja auch niemals fragen werden warum mache ich das?

00:39:34: Sehr sinnerführend auf jeden Fall!

00:39:37: Wir haben noch eine letzte Rubrik aus dem wir Ihnen ein paar Fragen stellen würden und Sie können ganz spontan antworten was ihnen da einfach in den Kopf kommt.

00:39:49: Würden sie lieber einen Paper schreiben oder ein Paper lesen?

00:39:53: Das ist gut.

00:39:55: Ich lese sehr gerne Papers zu brennenden Fragestellungen, die ich habe und wenn es auch noch gut geschrieben ist, bin ich völlig heil.

00:40:03: ein Paper zu schreiben finde wichtig man das Gefühl hat, ich habe etwas gesehen.

00:40:09: Experimente translational oder einfach klinisch was für viele Patienten und Ärzte wirklich relevant sein könnte macht es Spaß diese Missionen rüber zu bringen.

00:40:20: Das kann auch bei Vorträgen so sein zum Beispiel die einmal pro Jahr auf den ZNS.

00:40:23: Metastasenkongress ist immer in USA und bringt dann die Neuigkeiten nach Deutschland.

00:40:29: Und dann diese Mission, ich zeig euch was es jetzt schon gibt und was wir vielleicht auch übernehmen können.

00:40:34: Das ist nicht eine Publikation aber immerhin ein Vortrag!

00:40:37: Das muss mir auf total Spaß, genau.

00:40:39: Es hat mich gar nicht entschieden, was mir mehr Spaß macht, gell?

00:40:42: Ich finde beides gut.

00:40:44: Ist auch okay.

00:40:46: Die nächste Frage ist wahrscheinlich deutlich leichter oder naja... Nicht so wissenschaftlich.

00:40:51: Kaffee oder Tee?

00:40:53: Leider Kaffees.

00:40:53: Bin kein Tee-Tricker.

00:40:56: Aber Kaffes soll nicht so ungesund sein habe ich gehört.

00:40:59: Leben Sie lieber in der Stadt oder auf dem Land?

00:41:01: Oh, das ist eine ganz schwere Frage.

00:41:03: Am besten hätte ich gerne natürlich beides.

00:41:06: Ich bin an Dresden... Da hat man wirklich beides!

00:41:08: Dresdene ist eine Stadt mit sehr viel Kultur, Musik, Schauspiel und so weiter.

00:41:14: Und es hat aber auch viele Natur Gleich um die Ecke sozusagen, in unserer Klinikum liegt ganz in der Nähe von den Elbauern und dann das Erzgebirge.

00:41:23: Die sächsische Schweiz.

00:41:25: Das Zittauer-Gebürger ist immer auch ganz schnell.

00:41:28: Also insofern bin ich echt privilegiert.

00:41:32: Frühplan oder spontan entscheiden?

00:41:35: Ich bin eigentlich mehr so ein Planer in der Hoffnung dass sich das bestmögliche dann auch herausholen kann.

00:41:42: Aber es gibt auch manchmal spontanen Entscheidungen, die können auch sehr schön sein.

00:41:46: Eben weil das spontan ist und habe ich auch schon erlebt.

00:41:49: aber ja in der Regel versuche ich zu planen.

00:41:53: Wir sind hier natürlich in einem Podcast aber wir fragen trotzdem mal lieber Podcast oder Musik hören?

00:42:00: Ja kommt darauf an, welch Musik Wie heißt das?

00:42:04: Heavy Metal oder so ähnlich.

00:42:06: Das darfst du in ihrer Wahl sein!

00:42:09: Also im Podcast schon was sehr inspirierendes, wenn man sich austauschen kann und so weiter... Es ist ja spontan.

00:42:15: übrigens genau Musik kann auch wunderbar sein.

00:42:19: Christen zum Beispiel macht auch Aufführungen aus der Semperober nach draußen.

00:42:23: da sitzen dann draußen Ganz viele Menschen, Sachsen und Nichtsachsen.

00:42:29: Die das mitverfolgen was da gerade in der Semperoper gegeben wird.

00:42:32: ein wirklich ein wunderschönes Erlebnis Und alle sind fasziniert.

00:42:37: Das ist auch etwas ganz Herliches Podcast.

00:42:41: Austausch ist sowieso denke ich sehr mithilfe.

00:42:43: Jetzt habe ich mich wieder nicht entschieden.

00:42:45: Ist es okay Musik zu sagen?

00:42:50: Ja Und dann die letzte Frage

00:42:53: Süß oder salzig?

00:42:54: Ja, ich esse sehr gerne Schokolade.

00:42:58: Auch verständlich!

00:43:01: Vielen Dank für Ihre ganzen ausführlichen Antworten.

00:43:04: es war super spannend

00:43:06: und

00:43:07: wir freuen uns schon unseren Hörerinnen und Hörern dem Podcast zu präsentieren

00:43:11: und bedanken

00:43:11: uns nochmal vielmals für ihre Zeit.

00:43:13: Ich danke Ihnen sehr für Ihr Interesse für dieses Thema was ich sehr relevant finde.

00:43:18: das hat mir ganz großen Spaß gemacht.